CUESTIONARIO PREVENTIVO COVID-19

  • Nombre *
  • En los últimos 30 días, ¿usted ha estado en algún país de riesgo de COVID-19? *
  • Seleccione si ha tenido alguno de los siguientes signos o síntomas conpatibles con la enfermedad
  • ¿Ha estado en contacto con alguien que haya tenido alguno de los síntomas anteriores? *
  • ¿Ha estado en contacto con alguien diagnosticado con COVID-19? *
  • ¿Usted ha sido diagnosticado con COVID-19 *
  • Si usted fue diagnosticado con COVID-19, ¿cumplió su periodo de cuarentena?
  • ¿Usted tiene más de 60 años? *
  • Tiene enfermedades crónicas cardiovasculares, pulmonares, diabetes o alguna patología autoinmune? *
  • Si usted tiene alguna enfermedad listada anteriormente. ¿Su enfermedad está controlada?